Ребёнок и кишечная микробиота: помогать или не вмешиваться?
О роли кишечной микробиоты для здоровья человека сейчас говорят очень много и вполне заслуженно: выясняется, что от состава кишечной микробиоты зависят не только процессы пищеварения и состояние нашей иммунной системы, но и наше настроение, пищевые предпочтения и многие другие аспекты нашей жизни, которые с микробами, живущими в нас (и на поверхности нашего тела), раньше никак не ассоциировались.
Если говорить об оси «кишечная микробиота-мозг» то не только бактерии, но и вирусы способны оказывать влияние на работу ЦНС. К таким примерам относят вирус бешенства — предполагается, что потеря больными бешенством дикими животными страха перед людьми и чрезмерная агрессивность вызваны способностью вируса менять поведение больного животного с целью максимально широкого распространения вируса, а гидрофобия предупреждает проглатывание вместе с водой слюны, богатой вирусом бешенства, что повышает шансы на их максимальное распространение.
Несмотря на то, что существовавшее ранее мнение о том, что микробов в нашем теле в 10 раз больше, чем клеток в организме, сейчас пересмотрено. Обновлённые цифры всё равно впечатляют: «человеческих» клеток в нас около 43%, остальное — представители «микромира», и это не только бактерии, но и вирусы, археи, простейшие, бактериофаги. Если ещё 15 лет назад широко не обсуждалась тема присутствия, например, в мочевыделительной системе, бактерий вне какой-либо патологии, то сегодня стали привычными лекции, обсуждающие состав микробиоты мочевыделительной системы и респираторного тракта (включая дистальные его отделы) у здоровых детей. Антигены бактерий обнаружены в тканях головного мозга людей, умерших не от инфекционного поражения ЦНС, а одному из микробов, обитающих в полости рта — Porphyromonas gingivalis — отводится роль возможного этиологического фактора в развитии болезни Альцгеймера.
Выглядит всё так, что бактерии, населяющие наш организм, гораздо могущественнее, чем мы себе представляли, и могут служить как целям сохранения нашего здоровья и долголетия, так и увеличивать риск развития многих, в том числе тяжелых хронических заболеваний.
Впечатляют результаты исследований на модели лабораторных животных: когда стерильным крысам пересаживали микробиоту кишечника людей, страдающих болезнью Паркинсона или рассеянным склерозом, животные начинали развивать симптомы, свойственные заболеваниям тех пациентов, микробиота которых им была пересажена. Схожие результаты были получены и при пересадке стерильным животным микробиоты от детей с белково-энергетической недостаточностью или ожирением — животные-реципиенты формировали нутритивный статус, свойственный детям-донорам.
Формирование состава кишечной микробиоты наиболее интенсивно происходит в первые 3 года жизни ребёнка (по некоторым данным — в первые 5 лет), после чего микробиота кишечника приобретает характеристики «взрослой», и далее будет мало подвергаться существенным изменениям. В связи с этим понятно желание помочь ребенку сформировать «оптимальный» состав кишечной микробиоты, что станет фундаментом для его здорового будущего, но здесь возникает вопрос «нормы» состава кишечной микробиоты, на которую следовало бы ориентироваться.
Исследования последних лет говорят о том, что чётко определить нормальный состав кишечной микробиоты не представляется возможным, поскольку процесс этот во многом индивидуальный и зависит от очень многих факторов. Тем не менее, существуют некие закономерности, характеризующие состав кишечной микробиоты у детей на грудном вскармливании — например, преобладание бифидобактерий. При этом состав микробиоты кишечника у детей, особенно в первый год жизни, подвержен значительным колебаниям и может отличаться не только день ото дня, но и может меняться в течение одного дня. «Анализ кала на дисбактериоз» — культуральный метод исследования микробиоты каловых масс — не позволяет делать значимые выводы о состоянии микробиоты кишечника не только в связи с колебаниями видового состава бактерий в кишечнике ребёнка, но и потому что этот метод позволяет выращивать на питательных средах очень ограниченное количество бактерий. При этом «нормальные показатели» этого исследования для детей разных возрастных групп должным образом не валидировались и их происхождение не очень понятно.
Ещё одно представление, которое, кажется, кануло в прошлое — это убеждение в том, что внутриутробно ребенок находится в стерильных условиях. Антигены бактерий обнаружены в плаценте после срочных родов, а в меконии у здоровых новорожденных обнаружены немногочисленные, но живые бактерии. Можно предположить, что таким образом иммунная система младенца ещё внутриутробно готовится к встрече с огромным количеством микробов сначала в родовых путях мамы, а потом — окружающей среды.
После рождения ребёнка грудное молоко становится тем фактором, который наиболее эффективно способствует формированию оптимального состава кишечной микробиоты. С одной стороны, грудное молоко содержит в своем составе много бактерий (интересно, что бифидобактерий среди них не так много). С другой стороны, олигосахариды грудного молока являются селективным пищевым субстратом для бифидобактерий в кишечнике ребенка. Удивительно, что почти никакие другие бактерии не имеют ферментов для использования олигосахаридов грудного молока в качестве пищевого субстрата. Вполне возможно, что бактерии, содержащиеся в грудном молоке, служат своего рода «тренажёром» для иммунной системы кишечника, а олигосахариды грудного молока обеспечивают доминирование бифидобактерий. Олигосахариды грудного молока — главные и настоящие «пребиотики» в жизни ребенка. Лактоза тоже вносит свой вклад в становление кишечной микробиоты, однако ее роль намного «скромнее», а основные функции — энергетическая, осмотическая, и уже не совсем актуальная в наше время функция постепенного отлучения ребёнка от груди в связи с постепенным снижением активности в кишечнике у ребёнка лактазы.
Уникальные свойства олигосахаридов грудного молока известны давно, а попытки создать их аналоги предпринимались на протяжении долгих лет. Более 15 лет назад в состав детских молочных смесей ввели комбинацию галакто- и фруктоолигосахаридов (ГОС и ФОС) в качестве «аналога» олигосахаридов грудного молока. Эту комбинацию и сегодня часто пытаются некорректно отождествлять с олигосахаридами грудного молока, говоря о «таком же разнообразии» или «схожей молекулярной массе». В грудном молоке нет ГОС и ФОС (что неудивительно — ФОС, например, получают из инулина, источником которого является корень цикория). Структурно комбинация ГОС/ФОС никак не похожа на олигосахариды грудного молока, да и функционально очень далека от них. В последние годы смогли, наконец, синтезировать точные копии олигосахаридов грудного молока, причем в количествах, позволивших включить их в состав детских молочных смесей. Есть даже смеси с комбинацией из двух олигосахаридов, структурно полностью идентичных олигосахаридам грудного молока, а результаты клинических исследований такой смеси выглядят очень интересными.
В условиях широчайшей доступности «пробиотиков» в аптеках может возникать соблазн помочь ребенку, назначая пробиотики вполне здоровым детям без каких-либо отклонений в состоянии здоровья.
Учитывая важную роль, которую кишечная микробиота играет в становлении многих аспектов здоровья ребенка, бесконтрольное назначение пробиотиков не выглядит оправданным — многие штаммы, входящие в состав препаратов «пробиотиков» детально не изучались не только в клинических исследованиях, но и, например, с точки зрения возможного наличия в этих бактериях генов антибактериальной резистентности. Эффекты пробиотиков строго штаммоспецифичны, и по-настоящему значимый клинический эффект при некоторых патологических состояниях демонстрируют лишь ограниченное число штаммов, что отражено в недавнем документе, опубликованном российскими экспертами1.
Читайте также: Антибиотик-ассоциированная диарея у детей (ААД): масштабы, проблемы
Литература
1. Практические рекомендации Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека (НСОИМ) и Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по применению пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков и обогащенных ими функциональных пищевых продуктов для лечения и профилактики заболеваний гастроэнтерологического профиля у детей и взрослых. Том 31, № 2 (2021).
